娄洪：应进一步理清商业健康险定位 促进与基本医疗保险有效衔接

时间： 2024-08-31 04:12     

专题：第七届中国多层次医疗保障体系创新论坛

8月30日金融一线消息，第七届中国多层次医疗保障体系创新论坛于2024年8月30日-8月31日在北京举办。首都医科大学国家医疗保障研究院院长娄洪出席论坛并发表演讲。

娄洪表示，许多民众对医疗互助的了解和认知较低，很多人将其视为一种福利，对保险属性的认知较淡。此外，慈善组织的联动也面临一些挑战，大多数慈善组织之间互为孤岛，投入也不均衡，难以实现慈善捐助、医疗救助的普及性和公平性。

他指出，目前医疗互助的组织构架和运营能力还有很大的发展空间，因此下一步应统筹实施三重保障，科学管理三大目录，实现基本医保保基本，提高门诊保障水平，发挥大病保险高额保费的功能，发挥救助兜底作用，精准实现靶向救助。其次，应进一步理清商业健康险的目标定位，促进与基本医疗保险有效衔接，全面发展商业健康保险。

以下为嘉宾发言实录：

娄洪：非常荣幸受邀参加第七届中国多层次医疗保障体系创新论坛，我想给大家报告一下持续深化和完善医疗保障制度改革，这么一个内容。

因为我们国家还是以公共保险，就是我们的医疗保险是从公共医疗保险开始建设，现在主要的制度体系和人力资本、知识资本在公共保险领域是集中度比较高，也是今后多层次保障体系非常主导型或者说是知识和能力建设，资本建设向多层次辐射的一个重要的发动机。

我想从三个方面给大家分享一下：

一是医保领域重点改革。

我觉得我们国家医疗保障制度，从我们国家的国情出发，从我们国家的发展战略出发来看，我们现在医疗保障制度取得了举世瞩目成就的这么一个制度。

标志性的是2020年，中央的五号文件1+4+2，一个体系是多层次医疗保障体系。

四项机制：待遇保障、城市运行、医保支付、基金监管。

两大支撑：医药服务供给侧服务、医保公共管理服务。其中的待遇保障、目录调整、带量采购、价格制定、基金监管是其中的几项重点内容。

一是待遇保障是公平的，是符合我们国家的基本国情的，出台了待遇保障清单，开展了职工医保的门诊统筹，这个是2021年国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊保障的基本之间，这是国办发2021年的14号文，提出了职工医保的门诊统筹，健全基本医疗两病门诊用药保障机制等。

二是医保目录调整的常态化。调整周期从过去八年缩减至1年，这个对于基本医疗保险来说，也是一个非常巨大的进步，或者是巨大的成就。2018年以来连续6次开展调整工作，累计纳入744个新药好药，总数达到3088种，目录准入越来越聚焦新药，创新药进入医保的速度明显加快，这也是我们的基本医保制度和创新战略联动的一个非常好的标志。

三是带量采购常态化。国家局从局部试点到全面推开了组织了九批次的药品集采，共374种产品中选，平均降价幅度超过50%，组织三批次高值耗材集采，平均降价幅度也达到80%。这在过去一段时间，我们国家药价过高的形式下，我是比较强调动态平衡，这是动态平衡非常好的一个过程。

四是深入推进了支付方式改革。2021年国家医保局就发布了DRG、DIP支付改革三年行动计划，现在25个省份已经实现了全区覆盖，支付方式改革应该说是规范各方行为的这么一个非常好的机制。我们知道医疗领域的最大的两个难点，就是作为保险方，它是很难确定，很难去定损。作为医生和患者方，有一个不确定性原理，信息是完全不对称。支付方式是按照病种或者病组，这个方式是一个全新的机制。现在也是继续在深入发展，对我们这个机制，对我们这个医保的运行机制是一个很好的支撑。

五是医疗服务价格形成的新机制。医保局也提出建立可持续的价格总量，管理总量调控机制，规范有序的价格有序形成机制，灵敏有度的价格调整机制，目标导向的价格管理机制，严密高效的价格监测考核机制，这五项机制，现在在一些城市也都在顺利开展。

六是加强医保基金监管。这是作为医保的保险，作为保险属性，基金监管是永恒的主题，无论是多层次，无论是商保还是多项保险，应该说基金的监管可以说是一个永恒的主题。这里面我们也是出台了，现在有法可依，形成了医疗保障基金使用监督管理条例。落实了两文件，包括深化医疗保障制度改革的有关意见，关于推进医疗保障基金监管体系改革的指导意见等等，也健全了五大机制，全覆盖式的日常监管机制、双随机易公开机制、多部门监管和联合机制，面向全民的奖励机制和公开曝光机制等，这个对于保险基金的管理机制性和操作性都很强，也取得了很好的成效。第一个方面是我们的基本医保制度，我觉得成就还是举世瞩目的，可以讲是举世瞩目的，我个人对这方面也是非常无保留的赞扬、赞成。

二、多层次医疗保障制度的建设也取得了很好的成效。

随着我国经济社会快速发展和人民生活水平快速提升人民群众的健康意识不断增强，健康需求多元化，同时新药、新技术飞速迭代，进一步带来群众健康需求的提升。我们可以讲三医的发展，里面最强的牵动力、推动力，还是人民群众对健康的需求的增加或者是整个全民的健康水平的提高，这是一个根本的牵动力。这里面就是我们在以基本医保制度的基础上，多层次医保显然是适应时代的。

近几年，制度运行平衡，基金安全总体可持续，我国正在构建多层次的医保制度体系。因为今天这个会还有大量的分享，我是从总的方面来看。我们一方面，关于建立多层次医保，一方面要看到一些挑战，比如说政府的三重保障和兜底作用，还有发展的空间。基本医保分类保障、制度间、地区间、住院与门诊间的不平衡，也是影响了制度运行的质量和效率。大病保险的筹资和病种和费用的筹资，我们现在到底是以多大的规模，这个还在探讨。病种与费用的边界，要进一步的理清。财务分担力度的累进或者递减，灾难性卫生支出的发生的动态机制还需要健全，医疗救助对象的认定标准、覆盖范围、救助力度等等，这些都是我们下一步还要进一步研究解决的。

第二个方面的挑战是商业健康险等补充医疗保险的作用发挥，也是这一次会议，大家都有很多很好的建议，也恰恰从另外一个角度也说明这个方面的发展空间还很大。因为我们国家的路径，刚才和毛老师也交流，我们国家医疗保险的路径是从公共保险开始的。多少年的发展，刚才我讲的，它的制度体系也好，人力资本也好、知识资本也好、运作机制也好，都还是在公共保险领域，应该说发展得更充分。相应的商业保险在这几个方面，还有一个很大的发展空间。因此，我们也面临着一些问题，比如说产品同质化、专业化程度比较低以及怎么定位，还涉及到宏观的政策，包括和宏观经济以及社会经济发展联系都很紧密，它不仅仅是一个保险问题，更多的是整个社会经济的问题。特别是当前我们现在的经济也出现了新的情况，在这种情况下，我们怎么去既有一个理念上的发展，也要有一些现实的思考或者说操作上也要适应现实的情况。这是商业保险方面。

第三个是社会动员力量还有一定的空间，空间比较大。包括社会公众了解程度比较低，宣传还要加强，许多民众对医疗互助的了解和认知、认识，因为我们是从公共医疗保险、公共保险这个作为路径，是先发展公共保险。所以民众往往把这个作为是一种福利，国家给他的福利，他对保险属性的认知这个方面还是比较淡。我们发生了很多问题看出来都是受支付。还有一个就是慈善组织的联动也面临一些挑战，大多数慈善组织之间互为孤岛，投入也不均衡，难以实现慈善捐助、医疗救助的普及性和公平性。

医疗互助的组织构架和运营能力也有很大的发展空间，因此我们下一步，一是要统筹，为了应对这些挑战，我们应该统筹实施三重保障，科学管理三大目录，实现基本医保保基本，提高门诊保障水平，发挥大病保险高额保费的功能，发挥救助兜底作用，精准实现了靶向救助。

二是进一步理清商业健康险的目标定位，与基本保衔接，全面发展商业健康保险。现阶段应该重点支持、规范普惠性商业基本保险，借商业保险参与大病保险的承办经验，借鉴商业保险参与大病保险承担的经验与实际优势。

三是要激发社会力量与市场主体参与医保的建设动力。这是第二个方面。

三、当前和今后一个时期，我们看医保局发的一些文件，有这么几个方面是重点工作。

一是巩固拓展全民参保成果，最近我们看到医保局和财政部都联合发文，对居民医保的缴费也有了新的规定，我们大家看到，财政的占比提高了，个人的缴费占比也有所降低，这个是巩固的具体措施。

二是改善民众医保的保障质量。

三是优化医保服务。这个我也想强调一下，我们国家的公共保险，基本医保它的服务这几年的发展是非常的快。我们身边的老百姓普遍的反应，医保服务他们是非常满意，满意度非常高。

四是强化基金监管高压态势，基金监管肯定是要加强监管的。

五是深化医疗服务价格改革和管理。这个是非常头疼的事，同时也是我们的重点工作。

六是推动集采，扩围提质。

七是发挥药品价格治理的效能。

八是继续优化支付方式改革。

这么八个方面的重点工作。这是我给大家分享的，持续深化和完善医保制度改革的一些认知。

再次感谢主办方，衷心祝愿咱们这一次会议举得丰硕的成果，为我们国家的医保制度改革完善发挥更好的作用，谢谢大家！